Association Mondiale pour l'Ecole Instrument de Paix
Section Nationale Togolaise
E I P - TOGO
B.P. 4139 - Lomé - TOGO
S/c Tél.(228) 225-19-39 ou 222-50-97
B U L L E T I N D' A D H E S I O N
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(à remplir et à retourner à l'adresse ci-dessus)
Je soussigné, Nom……………………………………………………………………………………..
Prénoms ……………...………………………………………………………………..
Né(e) le ………………………………………………………………………………...
Sexe ……………………………………………………………………………………
Nationalité………………………………………………………………………………
Fonction ………………………………………………………………………………..
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Désire adhérer à la section nationale togolaise de l'Association Mondiale pour l'Ecole Instrument de Paix (EIP - TOGO) en qualité de :
(cocher la case de son choix)
-
membre actif
- membre bienfaiteur
-
membre d'honneur
Je m'engage à respecter les statuts et règlement intérieur en cas d'acceptation de ma candidature.
Adresse : Service……………………………………………………………………………
B.P. …………………………Ville……………………….Tél……………………
Domicile :
B.P……………………………Ville………………………Tél…………………..
Pièces à fournir :
- 2 photos d'identité
- 1 enveloppe timbrée
à l'adresse du postulant
- Droit d'adhésion : 1.200 F Date……………………………….
Signature